膀胱がんとは|検査や治療、ステージなど

膀胱がんについて、特徴・分類・症状・原因・検査方法・病期(ステージ)・生存率・治療法など様々な観点から解説します。

目次


膀胱がんとは

膀胱は、腎臓でつくられ腎盂から尿管を通って運ばれた尿を一時的にためておく袋の役割をもっています。内側は移行上皮という細胞でおおわれています。これは、機能に応じて伸びたり縮んだりと形が変化する粘膜です。膀胱がんのほとんどは、この移行上皮の細胞ががん化したものです。また、腎盂、尿管、膀胱など尿の通り道にがんができるものを尿路上皮癌というが、尿路上皮癌の中では膀胱がんがもっとも多く、約半数を占めます。

膀胱がんにかかる率(罹患率)は60歳以上に増加し始める傾向にあり、男性に多いがんで、発生の危険要因として喫煙が明らかになっています。

また、がんの深さや、転移性であるかどうかにより、三つに分類されます。

【筋層非浸潤性がん】
膀胱の筋層には浸潤していないがんです。表在性がんと上皮内がんが、これに含まれます。膀胱協などの検査により、カリフラワー状に表面がぶつぶつと隆起しているのが確認できます。膀胱の内腔に向かって飛び出した形状をしていることがあり、「乳頭状がん」と呼ばれることもあります。表在性がんの多くは、浸潤しやすいがんではないですが、稀に進行して浸潤や転移を起こすハイリスク筋層非浸潤性がんと呼ばれるタイプのものがあります。
また、粘膜は「上皮」とも呼ばれますが、膀胱粘膜の中にとどまっているがんを「上皮内がん」と呼ぶこともあります(膀胱粘膜のみががん化した状態)。
【筋層浸潤性がん】
膀胱の粘膜よりも外側にある、筋層まで浸潤したがんのことで、浸潤しやすいがんです。膀胱壁を越え、他の組織へ浸潤したり、リンパ節や肺、骨にまで転移する可能性があります。
【転移性がん】
膀胱から発生したがんが、他の臓器に転移した状態のことです。膀胱がんが転移しやすい臓器としては、リンパ節、肺、骨、肝臓などが挙げられます。

膀胱がんの症状

膀胱がんの主な症状は、血尿(赤色や茶色の尿が出ること)であり、大きく二つに分かれます。
● 眼で見てはっきりと血尿だと分かる肉眼的血尿
● 眼で見て色の識別は難しいものの、顕微鏡などを使用することで、分かる顕微的血尿
肉眼的血尿は、膀胱がんの中でも最も高い頻度で見られる症状であり、この症状により受診する患者のうち、13~28%は、膀胱がんです。

この他、膀胱刺激症状と呼ばれる、頻尿(朝起きてから夜眠るまでの排尿回数が1日8回以上、または普段より多いと感じる回数)、排尿時痛(排尿時の痛み)、残尿感(排尿後も尿が残っていると感じる)などの症状があります。
膀胱刺激症状は、膀胱がんの全症例の約3分の1に認められ、膀胱内の筋層に浸潤している筋層浸潤がんや、上皮内がんでは、特に多く見られます。膀胱刺激症状、膀胱炎などでもよく見られる症状ですが、炎症を抑えるために抗生剤等を服用しても、症状が改善されないという特徴があります。
また、膀胱がんの進行により、背部痛が見られることもあります。これは、がんが広がることで尿管口が閉塞されて尿の流れが妨げられ、尿管や腎盂が拡張するため、水腎症という別の病気を発症することもあります。この時に、腎臓が位置する「背中」に痛みを感じることで見られる症状です。

膀胱がんは、がんの進行が比較的遅いため、症状が出現したころにはすでに進行した状態、あるいは転移した状態になっていることがあります。
早期の表在性がんは、多くの場合、治癒が期待できます。浸潤性のがんの治療成績も向上してきています。症状が続くときには早めに受診することが膀胱がんの早期発見につながります

膀胱がんの原因と予防

膀胱がんに対し、現在確認されている最大の原因は、喫煙です。喫煙者は非喫煙者と比べ、膀胱がんの発症を2~4倍、高めるリスクがあります。また、男性の50%以上、女性の30%以上は、喫煙により膀胱がんを発症すると考えられています。

喫煙のほかにも職業性発がん物質の暴露が原因となることもあります。例えば、化学染料中に存在する有機溶剤等に対し、慢性的に接触することで発がんするケースがあります。特に芳香族アミンを取り扱うものは、一般の人よりも2~40倍、発がんリスクが高いとされています。
その他
● 食べ物ではワラビやゼンマイ
● 医薬品では抗がん剤のシクロフォスファミド、鎮痛剤(頭痛薬)のフェナセチンの使用
● 骨盤内疾患で放射線治療を受けることによる膀胱への被ばく
● エジプト、ナイル川流域の風土病であるビルハルツ住血吸虫への感染
など、さまざまな危険因子があります。

これらのことから、膀胱がんの予防には、発がん因子を遠ざけることがポイントとなります。職業で従事する場合には、マスクやゴーグルなどで防護をする、禁煙を心がけることが必要です。
最近では、一部の糖尿病治療薬と膀胱がん発症との関連性が、指摘されている。

膀胱がんの検査と診断

膀胱がんが疑われると、膀胱鏡検査、尿細胞診検査、超音波検査を行います。がんの広がりを調べる検査としては、CT、胸部X線撮影、骨シンチグラフィー、MRI、排泄性腎盂造影(DIP)、膀胱粘膜生検などがあります。

【膀胱鏡検査(内視鏡検査)】
膀胱がんは膀胱鏡検査によってほとんどが診断できます。膀胱鏡は、先端にライトとカメラの付いた細い管(内視鏡)で、これを尿道から膀胱に挿入して、がんの有無を観察します。がんの発生部位、大きさ、数、形状など治療に役立つさまざまな情報が得られます。
【尿細胞診検査】
尿にがん細胞が出ていないかどうかを確認するために行います。尿細胞検査は5段階または3段階で評価されます。1、2は悪性所見なし、3は疑陽性、4、5は悪性所見が強く疑われます。しかし膀胱がんであっても尿細胞診に異常を認めないこともあり、尿細胞診の結果が陰性であるからといってがんがないとはいえないです。
【超音波(エコー)検査】
がんが隆起しているタイプのものは超音波検査でも診断可能なことがあります。
【胸部X線撮影、CT、MRI、骨シンチグラフィー】
療前に転移や周辺の臓器へのがんの広がりを調べます。胸部X線撮影のほか、CTやMRI、骨シンチグラフィーなどを行うことがあります。CTはX線を使って体の内部を描きだします。MRIは磁気を使用します。骨シンチグラフィーは、ラジオアイソトープを使った骨の検査です。表在性膀胱がんの場合は転移したり局所に広がったりすることは少ないので、必ずしも全身の転移を調べる必要はないです。
【排泄性腎盂造影(DIP)】
膀胱がんが見つかった場合、腎盂や尿管にもがんが発見されることがあります。尿路のがんはいろいろな場所に多発する特徴があります。膀胱がんがあるときは約5%に腎盂や尿管にもがんがあるといわれます。そのため排泄性腎盂造影で尿管や腎盂などの上部尿路も調べておく必要があります。これは静脈性尿路造影(IVP)とも呼ばれ、造影剤を点滴して行います。尿路の異常やがんの有無がチェックできます。まれではありますが、造影剤にアレルギーのある方がいるため、この検査を行う際には特別な注意が必要です。必ず検査を受ける前に、今まで造影アレルギーがなかったか担当医や検査医に申し出ることです。
【膀胱粘膜生検】
膀胱がんの確定診断には、膀胱粘膜生検が必要です。下半身麻酔をして、病変部を内視鏡手術で切除することで組織を採取し、それを顕微鏡で見てがん細胞があるかどうかを確認します。がん細胞がある場合には、病期と異型度を判定します。異型度とは、がん細胞の形や大きさ、細胞間のまとまりなどをもとに悪性度(がんが広がりやすいか、あるいは転移しやすいか)を表現したものです。グレードとも呼ばれ、1~3の3段階に分かれています。1はあまり進行しない最もおとなしいタイプのがん細胞で、3は悪性の度合いがいちばん高く転移しやすいがんです。
膀胱粘膜生検では、正常にみえる膀胱粘膜も一部採取して検査をすることがあります。また、外来で行う膀胱鏡検査のときに行われることもあります。表在性のがんであれば経尿道的膀胱腫瘍切除術でがん全体を摘出できることが多く、検査(生検)と治療を兼ねることになります。

膀胱がんの病期(ステージ)

病期とは、がんの進行の程度を示す言葉で、英語をそのまま用いてステージともいいます。説明などでは、「ステージ」という言葉が使われることが多いです。病期には、ローマ数字が使われ、0期~Ⅳ期に分けられます。膀胱がんの存在が確認されたら、膀胱壁内への深達度の評価(T staging)、リンパ節転移有無の評価(N staging)、遠隔転移の有無の評価(M staging)を行います。
この3つの評価項目による分類をTNM分類と言い、2002年から使用されています。これにより、病期の判断をすることができ、治療方針が決定します。

T分類 局所でのがんの進行度 ※Ta、Tisは浸潤なし
Ta:
乳頭状非浸潤がん
Tis:
上皮内がん(CIS)
 
T1:
粘膜上皮下結合織に浸潤するがん
 
T2:
筋層に浸潤するがん
 
  T2a:
浅筋層に浸潤するがん
 
  T2b:
深筋層に浸潤するがん
 
T3:
膀胱周囲組織に浸潤するがん
 
  T3a:
顕微鏡的
 
  T3b:
肉眼的(膀胱外の腫瘤)
 
T4:
次のいずれかに浸潤する腫瘍:前立腺間質、精嚢、子宮、膣、骨盤壁、腹壁
 

TaからT1までを筋層非浸潤がん(表在がん)とよび、T2以上を浸潤がんといいます。

N分類:リンパ節転移の有無とその程度
N0:
所属リンパ節転移なし
 
N1:
小骨盤腔内の1個のリンパ節への転移
 
N2:
小骨盤腔内の多発リンパ節転移
 
N3:
総腸骨動脈リンパ節転移
 

M分類:転移の有無
M0:
転移なし
 
M1:
転移あり
 

N1以上およびM1は、転移がんという。

膀胱がんの治療法

手術(外科療法)

<特徴>

がん病巣を手術で除去する療法で、原発巣だけでなく、他の部位に転移した転移巣も取り除きます。がんそのものを外科手術で除去する局所療法です。がんの治療法として最も基本的な治療法です。
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膀胱がんの治療法は、進行度などによって変わります。

経尿道的膀胱腫瘍切除術(TUR-Bt)

<特徴>

筋層非浸潤性膀胱がんの基本的初期治療法であり、中でも特に腫瘍の悪性度が低く、多発傾向がみられない場合に選択されます。全身あるいは腰椎麻酔下にて、尿道から専用の内視鏡を挿入し、電気メスでがん細胞の切除を行います。この方法では、膀胱の温存も可能となります。
手術直後もしくは術後24時間以内の抗がん剤(マイトマイシンCやアドリアマイシン)を、再発予防目的で単回投与(注入)し、かつ数日間膀胱内にカテーテルを留置して経過を見ることもあります。通常、その後の補助療法は行われないものの、組織検査の結果ハイリスク筋層非浸潤性膀胱がんと診断された場合は、再度手術が必要となることもあります。

膀胱全摘(膀胱全摘出)術

<特徴>

筋層浸潤性がんと一部の筋層非浸潤性がんが、適応となります。高リスクである、進展が早い、後述するBCG注入療法後の評価で腫瘍の残存が認められるときに選択されます。
尿管を切断して膀胱を摘出し、男性では精嚢、女性では子宮や膣の一部、尿道も一緒に摘出することがあります。

尿路変向術

<特徴>

膀胱を全摘出後に、尿を排出する器官を作り出す手術です。一般的に行われている方法は回腸導管造設術といい、歴史も長く、安定した排尿が期待でき、長期にわたり合併症が起こるリスクも少ない方法です。
小腸(回腸)の一部を切離し、その腸に左右の尿管をつなぐことで、膀胱を代行する袋を形成します。ここの一部を皮膚へとつなぎ、ストーマを形成し、尿の出口(尿道)として排尿させる方法です。ストーマには専用のパウチをつけ、ここに尿をためて破棄していくことになります。

また、現在は他にも尿管皮膚瘻増設術といい、切断した尿管を直接皮膚とつなぎ、尿を出すためのストーマを作るという方法もあります。この方法は、手術中の身体の負担は少ないものの、ストーマ狭窄(ストーマの入り口が小さくなり、尿が出にくくなる)というリスクがあります。

もう一つの方法として、自排尿型新膀胱造設術があります。小腸(回腸)や結腸を切り離してから、尿管をつないで新膀胱(尿をためるための袋)をつくり、新膀胱を皮膚ではなく尿道につなぐ方法です。この術式の場合、ストーマはなく、尿道から排尿することができますが、尿道にがんが再発する危険性が高い場合は適応とならないです。また、女性では尿道が短いために適応される例は少なく、入院期間も長く(1か月弱)必要となります。



BCG注入療法

<特徴>

さらに、内視鏡的な治療が困難で、全摘出をしなければならない例に対しては、まずBCG注入療法を行います。BCG注入療法とは、弱毒化した結核菌を尿道口からカテーテルを挿入し、膀胱内に直接注入した後2時間程度排尿を我慢してから排尿します。これを週1回、6~8回繰り返します。これにより80~90%のがん消失が見込まれます。外来での治療も可能ではありますが、膀胱刺激症状や血尿などの副反応が出現する可能性もあります。
ほかにも、化学療法や放射線治療があり、手術ができない、手術を拒否するという患者の膀胱温存療法、あるいは手術後の再発予防で行われます。

抗がん剤(化学療法)

<特徴>

化学物質(抗がん剤)を利用してがん細胞の増殖を抑え、がん細胞を破壊する治療法です。全身のがん細胞を攻撃・破壊し、体のどこにがん細胞があっても攻撃することができる全身療法です。
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放射線療法

<特徴>

腫瘍の成長を遅らせるために、あるいは縮小させるために放射線を使用する治療法です。がんに侵された臓器の機能と形態の温存が出来ますまた、がんの局所療法であるため、全身的な影響が少なく、高齢者にも適応できる患者にやさしいがん治療法です。
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免疫細胞療法

<特徴>

身体の免疫を担う本人の細胞を体外で大量に数を増やし、機能を増強あるいは付加した上で体内に戻して行われる治療法です。上記の三大治療法に対して、近年注目されてきている、副作用がほとんど確認されていない先進的ながん治療法で、目に見えないがんや転移防止に有効な全身療法です。
がんに対する抗がん剤などの積極的な治療は行わず、症状などを和らげる治療に徹するベスト・サポーティブ・ケア(BSC)の選択肢の一つです。
免疫療法は副作用が少ないため、症状の緩和やQOLを高めることにつながります。
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膀胱がんの再発・転移

再発とは、再度がん細胞が出現することで、膀胱内で出現する場合と、膀胱摘出後にその場所でがんが発生する場合があります。膀胱がんでは、再発を早期に発見するため、表在性がんの場合は、手術後1年目は3ヶ月ごとに内視鏡検査と尿細胞診検査を行い、再発がなければその後、2~5年間は6ヶ月ごとに検査を行います。5年以降は1年に1回程度となりますが、10年以上続けるのが原則です。特に筋層非浸潤性がんは、膀胱内で複数回にわたって再発するという特徴があります。

転移とは、がん細胞がリンパや血液の流れなどを通じて、他の臓器に出現することを言います。膀胱がんでは、特に浸潤がんで転移が起こりやすく、転移先はリンパ節、肺、肝臓、骨が多く報告されています。再発、転移の症例に対しては、化学療法が第一選択とされますが、膀胱が温存されている場合は、BCG注入療法や膀胱全摘出も検討されます。

参考文献

日本泌尿器科学会 https://www.urol.or.jp/public/symptom/02.html
日本癌治療学会 がん診療ガイドライン 膀胱がん http://jsco-cpg.jp/guideline/17.html#I
国立がん研究センターがん情報サービス http://ganjoho.jp/public/cancer/bladder/
がん研有明病院 http://www.jfcr.or.jp/hospital/cancer/type/bladder.html
独立行政法人国立病院機構 四国がんセンター http://www.shikoku-cc.go.jp/hospital/guide/class/urology/cancer/boukou/

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