胆管がんとは|症状や検査、治療、ステージなど

胆管がんについて、特徴・分類・症状・原因・検査方法・病期(ステージ)・生存率・治療法など様々な観点から解説します。

目次


胆管がんとは

胆管とは肝臓で作られた胆汁を流す管であり、胆管がんは胆管の上皮から発生します。胆管がんは部位により、肝臓の外の胆管にできると肝外胆管がんと、肝臓の内にできる肝内胆管がんに分けられます。胆管がんの発育は、浸潤性発育・胆管内発育・腫瘤形成性発育の3つがあります。

発生の要因としては、胆管は膵管と合流するところで、その合流に先天的に異常がある方の場合、膵液が胆管に逆流します。その方が胆管拡張型の場合、膵液が胆管にたまり胆管がんができやすくなります。生活習慣も影響しており、肥満や高カロリーな食事をよく取る方も、発生の要因となります。

症状としては、がんにより胆汁の流れが止まり、胆汁が胆管から逆流して血液中に流れだすと、黄疸になり、かゆみや尿が濃くなったりします。 また、腹痛や発熱などの症状も現れます。

女性より、男性の方が多い病気です。40際未満で発生することは少なく、高齢になる程、罹患率は高くなるため、加齢も一つの要因となっています。

胆のう及び他の胆道がん死亡者数

胆管がんの症状

胆管がんは、自覚できるような初期症状が、ほとんどありません。ある程度進行してくると、大きく3つの症状が見られるようになります。

1つ目は、がんにより胆汁の流れが止まり、胆汁が胆管から逆流して血液中に流れだすと、黄疸になります。黄疸になると、肌や白目の部分が黄色く見えるようになります。また、胆汁は便の色に関係していますので、胆汁の流れが変わると、便の色が白っぽく変化します。また、これらの変化と同時に、肌のかゆみがみられることもあります。さらに、普段は流れない血液中に胆汁が流れてしまうことで、尿が濃くなったりします。

2つ目は、みぞおちなどにみられる腹痛です。

3つ目として、発熱などの症状も現れます。さらには、体重減少、食欲不振、全身倦怠感なども見られるようになります。これらの症状は、胆管がんに特徴的な症状ではありませんが、がんの進行に伴ってみられるようになる症状です。

胆管がんの原因

胆管がんの原因は、胆石、胆のう炎などがありますが、最近では膵胆管合流異常と呼ばれるものが注目されています。

胆管を流れる胆汁と、膵臓内の膵管を流れる膵液は、それぞれが別々に十二指腸に流れていきます。ところが、膵胆管合流異常と呼ばれる先天的な異常があると、それぞれの管が十二指腸へ流れ込むよりも上流で、2つの管が合流してしまいます。すると、本来は胆管に流れ込むことが無い膵液が胆汁と混ざり合い、胆管がんが発生するといわれています。

さらに、胆管がんの患者さんのうち、胆石がある人は胆石が無い人の10倍であるといわれていることから、胆石が胆のうがんのリスクになる可能性もあるといわれています。しかし、はっきりとしたメカニズムなどは分かっておらず、現在のところは胆石が胆管や胆嚢の粘膜を直接刺激し、がんが発生しやすい環境を作ってしまうと考えられています。

この他、印刷工場などで塩素系の有機洗浄剤を長年にわたって扱ってきた人に、胆管がんを発症する人が多いことが分かり、塩素系有機洗浄剤の主成分であったジクロロプロパンという化学物質も、胆管がんの原因になると考えられています。

胆管がんの検査と診断

胆管がんを診断し、がんの広がりの程度を調べるために血液検査や超音波検査、CT、MRIなどの検査を必要に応じて行う。


血液検査

がんが広がって胆道を圧迫するようになると、血中のビリルビンやアルカリホスファターゼ(ALP)の数値が高くなる。血液検査によって、体のどこかに潜んでいるがんを診断する腫瘍マーカーも使われます。胆管がんでは、CEAやCA19-9といったマーカーが用いられる。ただし、腫瘍マーカーの数値は胆管がんがあっても必ず上昇するとは限らない。

腫瘍マーカーについてもっと詳しく見る


超音波(エコー検査)

超音波を体の表面にあて、臓器から返ってくる反射の様子を画像にする検査。苦痛がほとんどなく、何度も行えるので胆のうがんが少しでも疑われたときに最初に行う検査として適している。
また、先端にライトとカメラレンズ(ビデオスコープ)のついた内視鏡に、超音波検査のプローブ(超音波を発生する装置)がついた超音波内視鏡(EUS)という検査も胆のうがんの診断のために行われる場合がある。


CT、MRI検査

CTは、X線を使って体の内部(横断面)を描き出し、治療の前にがんの性質や分布、転移や周囲の臓器への広がりを調べる。MRIは磁気を使う。超音波検査で胆のうがよく見えないときや、胆のうに何らかの異常が疑われるときにCT検査を行う。たくさんの情報を短時間に得ることができるマルチスライスCTがよく使われる。さらに詳しく調べるときは、MRIを使って胆のう・胆管などの状態をみる検査(MRCP:磁気共鳴胆管膵管撮影法)が行われる。CTやMRIで造影剤を使用する場合、アレルギーが起こることがあるので、以前に造影剤のアレルギーの経験のある人は医師に申し出る必要がある。


内視鏡的逆行性膵胆管造影(ERCP)

胆管がんの状態を詳しく調べたり、黄疸が出た場合に、胆管がふさがっている状況を調べるために、この検査を行うことがある。のどに麻酔をかけ、内視鏡を口から入れて十二指腸まで送る。必要に応じて、鎮痛剤や鎮静剤を使う。次に内視鏡の中にカテーテル(細い管)を通して胆管まで入れる。このカテーテルを通して胆管の中に造影剤を流してX線撮影を行う。検査と同時に、黄疸や胆のう炎、胆管炎などに対する処置としても行われることがある(内視鏡的胆道ドレナージという)。


血管造影検査

進行がんの場合、手術前にがんが肝臓の動脈や門脈に広がっていないかどうかを調べる血管造影が行われることもある。血管にカテーテル(細い管)を入れて造影剤を流し、X線撮影する検査。


胆道鏡

胆管の中に内視鏡を通すことで、観察をする検査です。この検査には、経口胆道鏡(POCS)と経皮経肝胆道鏡(PTCS)があります。

胆管がんの病期(ステージ)

胆管がんの病期(ステージ)は、がんが発生している部位によって、病期決定の判断基準が変わります。

【肝門部領域胆管がんの病期】
0期:がんが、上皮内にとどまっている
I期:がんは、胆管の中だけに留まっている
II期:がんは、胆管壁を超えるが、他の臓器への浸潤は無い、または肝実質への浸潤がある
IIIA期:がんは、がんのある胆管のそばの門脈、または肝動脈に浸潤がある
IIIB期:がんに関係するリンパ節に転移があるが、遠隔転移はない、さらにがんの浸潤範囲はⅢA期までと同様
IVA期:がんと関係するリンパ節への転院の有無にかかわらず、遠隔転移がなく、両側の肝内胆管の二つ目の分枝まで浸潤している、または門脈本管や左右の分岐にも浸潤がある、または挿管府動脈、固有肝動脈、左右の肝動脈に浸潤がある、または総肝動脈、固有肝動脈、左右の肝動脈に浸潤がある、または片側の肝内胆管の二つ目の分枝まで浸潤があり、体側の門脈や肝動脈に浸潤がある
IVB期:がんの浸潤している範囲や、がんと関連しているリンパ節転移の有無にかかわらず、遠隔転移がある

【遠位胆管がんの病期】
0期:がんが、上皮内にとどまっている
IA期:がんは、胆管の中だけに留まっている
IB期:がんは、胆管壁を超えるが、他の臓器への浸潤は無い
IIA期:がんは、胆のう、肝臓、膵臓、十二指腸、他の周辺臓器に浸潤している、または門脈の本幹、上腸間膜静脈、下大静脈などの血管に浸潤がある
IIB期:がんは、関連しているリンパ節に転移しているが、遠隔臓器への転移はなく、がんが浸潤している範囲は、IIA期までと同様
III期:がんは、関連しているリンパ節への転移の有無に関わらず、遠隔転移がなく、ⅡA期と同様の範囲に浸潤している
IV期 がんの浸潤および領域リンパ節転移の有無に関わらず、遠隔転移がある

この他にも、胆管細胞がん(肝内の胆管にできるがん)については、以下の様に病期が分類されています。

【肝内胆管がん(胆管細胞がん)の病期】
I期:がんの数は1カ所で、大きさは2cm以下、なおかつ血管や漿膜への浸潤がない
II期:がんの数が1カ所で、大きさは2cm以下、または血管や漿膜に浸潤がない、または、がんの数は2カ所以上だが、大きさが2cm以下であり、なおかつ血管や漿膜に浸潤がない
III期:がんの数が1カ所で、大きさが2cmを超えており、血管や漿膜に浸潤がある、または、がんの数が2カ所以上あり、大きさは2cm以下で、血管や漿膜に浸潤がある、または、がんの数が2カ所以上あり、大きさが2cmを超えるが、血管や漿膜に浸潤はない
IVA期:がんの数が2カ所以上あり、大きさは2cmを超えて、血管や漿膜に浸潤がある IVB期:腫瘍の数と大きさに関わらず、リンパ節転移もしくは遠隔転移がある

胆管がんの生存率・予後

胆管がんは、治療法によって生存率が変わります。現在のところ、胆管がんに対する治療としてもっとも有効性が高い治療法は手術であるといわれていますが、手術の適応になるかどうかでも生存率や予後は、大きく変わります。

例えば、手術を受けた場合の1年生存率は81.7%、5年生存率は43.3%ですが、手術を受けなかった場合の5年生存率は3.4%です。一方、放射線治療と化学療法を受けた場合の5年生存率は14.6%です。これは、胆管がんと診断されたときの病期や、がんの広がり方、適応となった術式などによっても変わってきます。
(全がん協加盟施設の生存率共同調査 全がん協生存率 より集計(2018年5月現在、対象データは、診断年が2005年~2009年の最新5年間とした))

胆管がんの治療法

手術(外科療法)

がん病巣を手術で除去する療法で、原発巣だけでなく、他の部位に転移した転移巣も取り除きます。がんそのものを外科手術で除去する局所療法です。がんの治療法として最も基本的な治療法です。

胆管がんの手術は、他の臓器の手術とは違い、がんの出来た場所や広がり方によって、手術の範囲が大きく変わります。胆管がんの手術では、がん細胞が残っていると予後に大きく影響するため、切除した胆管の断端を手術中に調べる「術中迅速病理診断」が必要になります。以下に、胆管がんの部位とそれに対する手術の方法を記述しますが、すべての術式において、術中の迅速病理診断が推奨されます。

胆管自体は比較的小さな臓器ですが、肝臓や膵臓、十二指腸など、生命に関係する臓器への処置が必要となるため、術後の合併症、手術による死亡など、大きなリスクを伴うことがあります。胆管がんに対する手術を選択する場合には、手術による影響を十分に理解することが大切です。

胆管がんができた部位による、術式の違いは、以下の通りです。

<肝内胆管がん(胆管細胞がん)>
がんが肝臓内にある胆管にできた場合には、肝臓の部分切除を行います。肝臓の切除範囲は、胆管がんの広がり方によって変わります。例えば、肝臓の左葉(肝臓の左側およそ1/3)と右葉(肝臓の右側およそ2/3)を越えて、広範囲にがんが広がっている場合や、肝門に近い部分にがんがある場合には、肝臓自体も大きく切除する必要があります。さらに、胆のう切除や、その周囲のリンパ節も切除する(リンパ郭清)ことがあります。

<肝門部領域胆管がん>
肝門部周囲は、肝門部から胆管、門脈、肝動脈が分岐していくという複雑な構造をしています。この周囲にできた胆管がんの手術には、非常に高い技術が必要とされます。胆管がんに対する根治手術を行うためには、その周囲の肝臓、胆のう、リンパ節をほとんど切除することになります。場合によっては、膵臓も合併切除することがあります。この場合、胆管や膵臓内の膵管、それらが十二指腸へとつながっていた管を、再建する必要があります。

<遠位胆管がん>
遠位胆管(胆道のうち、胆嚢からの管が接合している部分よりも十二指腸寄りの部分)にできたがんは、胆管が十二指腸へつながる前に膵臓内を通っているため、膵臓へ広がりやすい(浸潤、転移しやすい)という特徴があります。そのため、胆管がつながっている十二指腸と、十二指腸に接している側の膵臓(膵頭部)を切除する「膵頭十二指腸切除」が、基本的な術式として選択されます。これらの部分を切除した後は、残った膵臓を小腸や胃に縫い合わせるとともに、胆汁や膵液が小腸や胃に流れるよう、胆管および膵管の再建手術を行います。さらに、切除した十二指腸を再建するために、胃と小腸をつなぎ合わせる、消化管の再建術も必要となります。

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抗がん剤(化学療法)

化学物質(抗がん剤)を利用してがん細胞の増殖を抑え、がん細胞を破壊する治療法です。全身のがん細胞を攻撃・破壊し、体のどこにがん細胞があっても攻撃することができる全身療法です。

2018年6月現在、胆道がんに対する標準的な化学療法として、「ゲムシタビン」と「シスプラチン」の2つの抗がん剤の併用療法があります。この治療法は、副作用として、吐き気、全身の倦怠感、食欲不振、骨髄抑制などが見られることがあります。また、シスプラチンは「白金(プラチナ)製剤」に分類される薬剤ですが、この種類の抗がん剤は、長期に投与することで腎障害を起こすことがあります。その予防のために、抗がん剤を投与する前に、1~2リットルの水分を輸液してから、抗がん剤の投与を行います。尿量を増やすことで腎臓内の白金(プラチナ)製剤の濃度を薄め、腎障へのダメージを減らす目的です。

この他、全身状態やがんの進行度などにより、ゲムシタビン療法、S1療法※、ゲムシタビン+S1併用療法などがあります。

※S1療法とは、はティーエスワン®と呼ばれる、経口の抗がん剤を服用して行う化学療法です。

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放射線療法

腫瘍の成長を遅らせるために、あるいは縮小させるために放射線を使用する治療法です。がんに侵された臓器の機能と形態の温存が出来ますまた、がんの局所療法であるため、全身的な影響が少なく、高齢者にも適応できる患者にやさしいがん治療法です。

しかし、2018年6月現在、胆管がんに対する放射線治療は、標準治療とはなっていません。手術による治療が難しい場合に、化学療法と併用したり、がんによる疼痛緩和目的で行われることがあります。

胆管がんでの放射線治療には、外部照射法と腔内(くうない)照射法の2つの方法があります。外部照射法とは、体の外から放射線照射する方法です。一方の腔内照射法は、胆管の中に、放射線を出すように作られたラジウムやイリジウムの針(小線源)を入れ、がん細胞とその周囲だけに、効率よく放射線を照射する方法です。この場合は、事前に胆管に細いチューブを通しておく必要があります。

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免疫細胞療法

身体の免疫を担う本人の細胞を体外で大量に数を増やし、機能を増強あるいは付加した上で体内に戻して行われる治療法です。上記の三大治療法に対して、近年注目されてきている、副作用がほとんど確認されていない先進的ながん治療法で、目に見えないがんや転移防止に有効な全身療法です。
がんに対する抗がん剤などの積極的な治療は行わず、症状などを和らげる治療に徹するベスト・サポーティブ・ケア(BSC)の選択肢の一つです。
免疫療法は副作用が少ないため、症状の緩和やQOLを高めることにつながります。
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陽子線治療

通常のX線の放射線治療ではがん局部の周囲の正常な細胞も傷つけてしまいますが、陽子線治療はがん局部だけを照射して周囲の正常な 細胞が傷つくことをより抑えることができます。また、痛みもほとんどなく、1日15~30分程度のため、身体への負担が少ない治療です。1日1回、週 3~5回行い、合計4~40回程度繰り返します。
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重粒子線治療

陽子線治療と比べて、さらにがん局部を集中的に治療が可能となります。がん細胞の殺傷効果は陽子線治療の2~3倍大きくなります。 進行したがんは低酸素領域がありますが、このようながんでも治療が可能です。また、X線では治療が難しい深部にあるがんの治療も可能です。治療は1日1 回、週3~5回行い、合計1~40回程度繰り返します。平均では3週間程度の治療になります。1回当たり、20~30分程度の治療時間になります。
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胆管がんの再発・転移

胆管がんは、手術などの根治的な治療を行っても、胆管や胆のう、膵臓周囲のリンパ節へ浸潤したり、肝臓へ転移していくことがあります。また、胆管がんは切除した部位、腹膜、他の臓器への転移など、いろいろな部位での再発を起こすこともあります。

転移や再発がみられた場合は、その状態に合わせた治療法が検討されますが、多くの場合は放射線治療や化学療法が選択されます。

再発の状態によっては再手術が検討されることもありますが、局所の再発であること、他の部位などへがんが散らばっている可能性がほとんどないと判断されるなど、ごく限られた状況にあるときです。特に腹膜への広がりがある(腹膜播種)ときや、他の臓器への転移が確認された場合は、一般的に化学療法が検討されます。

参考文献

愛知県がんセンター中央病院 胆道がん
https://www.pref.aichi.jp/cancer-center/hosp/12knowledge/iroirona_gan/05tando.html
国立がん研究センター がん情報サービス 胆管がん 基礎知識
https://ganjoho.jp/public/cancer/bile_duct/index.html
国立がん研究センター がん情報サービス 胆管がん 検査・診断
https://ganjoho.jp/public/cancer/bile_duct/diagnosis.html
国立がん研究センター がん情報サービス 胆管がん 治療の選択
https://ganjoho.jp/public/cancer/bile_duct/treatment_option.html
国立がん研究センター がん情報サービス 胆管がん 治療
https://ganjoho.jp/public/cancer/bile_duct/treatment.html
国立がん研究センター がん情報サービス 胆管がん 転移・再発
https://ganjoho.jp/public/cancer/bile_duct/relapse.html
国立がん研究センター がん情報サービス
ティーエスワンⓇ を 服用される患者さんへ(冊子)
https://www.ncc.go.jp/jp/ncch/division/pharmacy/pamph/TS-1.pdf
市立宇和島病院 胆管がん
http://www.uwajima-mh.jp/cancer/03info/index05.html
がん研有明病院 胆道がん
http://www.jfcr.or.jp/hospital/cancer/type/gall_i/index.html
秋田大学大学院医学系研究科 消化器外科学講座 胆道がん
http://www.med.akita-u.ac.jp/~geka1/03-04.html
日本肝胆膵外科学会 胆管がん
http://www.jshbps.jp/modules/public/index.php?content_id=9

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