前立腺がんとは|検査や治療、ステージなど

前立腺がんについて、特徴・分類・症状・原因・検査方法・病期(ステージ)・生存率・治療法・再発・転移など様々な観点から解説します。

目次


前立腺がんとは

前立腺は男性の精液の一部をつくる栗の実の形をした臓器で、膀胱の下・直腸の前にあります(左右の部分に分けて、それぞれ左葉、右葉と呼ぶこともあります)。前立腺がんは、この前立腺の細胞が何らかの原因で無秩序に増殖を繰り返す疾患です。

前立腺がんは年齢とともに増加し、特に65歳以上の方に多く、80歳以上では20%前後の人に前立腺がんが認められるともいわれています。比較的進行がゆっくりで、寿命に影響を及ぼさないと考えられる前立腺がんもあります。しかし、中には比較的速く進行し、さまざまな症状や障害を引き起こすものもあります。進行とともにがんは大きくなり、また、前立腺をおおっている膜(被膜)を破って近くにある精のう、膀胱の一部などに広がっていくものもあります。がんがこのように広がることを浸潤といいます。

がん細胞は、リンパ液や血液の流れに乗って他の場所に移動し、そこで増殖することもあります。これを転移といいます。前立腺がんは近くのリンパ節(リンパの関所のような場所)や骨に転移することが多く、肺、肝臓などに転移することもあります。

前立腺がん死亡者数

前立腺がんの症状

早期から中期にかけての前立腺がんには特徴的な症状はなく、あるとしても同時に存在する前立腺肥大症による排尿の障害(尿が出にくい、回数が多い、特に夜間の尿の回数が増える、尿が残っている感じがするなど)や、下腹部の不快感などがあります。この症状は、初期症状としてしこりができることによって、尿道が圧迫されて起こりうるものであるとされています。

がんが進行していくと、膀胱や尿道などへの浸潤を認め、血尿や血性液症などの症状が見られることがあります。

また、前立腺がんは進行すると骨に転移しやすいため、腰痛などで骨の検査を受けて発見されることもあります。

最近は症状がなくても人間ドッグなどで、腫瘍マーカーの血液検査を受けて、前立腺特異抗原(PSA)が高値であることが指摘され、専門医を受診される方が増えています。

前立腺がんは早期に発見すれば手術や放射線治療で治癒することが可能です。また、比較的進行がゆっくりであることが多いため、かなり進行した場合でも適切に対処すれば、長く通常の生活を続けることができます。

前立腺がんの原因

前立腺がんの決定的な原因は現在も不明とされているものの、いくつかの危険因子があるとされています。

最も有力な危険因子が遺伝です。第一度近親者に1人の前立腺癌患者がいた場合、前立腺癌罹患危険率は2倍になるとされています。また、第一度近親者に2人以上の前立腺癌患者がいた場合の前立腺癌罹患危険率は5~11倍と増加傾向であることが特徴です。

次に考えられるのが、動物性脂肪の多量摂取です。中でも動物性脂肪、特に赤身肉や乳製品の摂取との関連が指摘されています。欧米人は日本人に比べて前立腺がんの罹患者が多いことから、食の欧米化が前立腺がんの原因となっているという説もあります。

さらに、前立腺がんは男性ホルモンへの依存性が高いことから、活発な性生活も前立腺がんのリスクを高めると言われています。

他にも、60歳以降で罹患率が上昇することから加齢も前立腺がんのリスクファクターとして考えられている一方、他のがんではリスクファクターとして挙げられる飲酒や喫煙の関連性は現在のところ不明とされています。

前立腺がんの検査と診断

前立腺がんが疑われると、PSA検査、直腸診、超音波検査などを行います。PSAによる検診などでがんが疑われた方にも、多くの場合確認のため再度PSA検査を行います。前立腺の組織を採って調べた結果、前立腺がんであることが確定すると、がんの広がりを調べるためにCT、MRI、骨シンチグラムなどの検査が行われます。

PSA(前立腺特異抗原)検査
前立腺がんになると血液中の前立腺特異抗原(PSA)という物質が増加するので、このPSAの値が早期発見の必須の検査項目になっています。またPSAの値は治療後の再発の警戒信号になります。PSAの値に異常があれば、より詳しい検査が必要になります。比較的まれではありますが、PSAの値が正常の範囲内であっても前立腺がんが見つかることもあります。
直腸診・経直腸的前立腺超音波検査
医師が肛門から指を挿入して前立腺の状態を確認する検査(直腸診)や超音波を発する器具(プローブ)を、やはり肛門から挿入して超音波の反響を利用して前立腺の状態を調べる検査(経直腸的前立腺超音波検査)を行います。
前立腺生研
以上の検査で前立腺がんが疑われる場合、最終的な診断を行うために前立腺の組織を採取して顕微鏡で検査します。最近では超音波プローブを肛門から挿入して画像上で位置を確認しながら、より正確な診断を行うために6~10ヵ所以上から組織を採取する方法(系統的生検)が多く行われます。
悪性度の診断

顕微鏡検査で前立腺にがんが認められた場合、それがどれだけ悪性のものかを調べます。前立腺がんの悪性度を表すのには、グリーソンスコアと呼ばれる分類が使われます。まず、がんの悪性度を1から5までの5段階に評価します(数字が大きいほど悪性度が高くなります)。前立腺がんの多くは、複数の、悪性度の異なる成分を含んでいるので、最も多い成分を次に多い成分を足し算してスコア化します。これがグリーソンスコアです。例えば最も多い成分が「3」で次に多い成分が「4」の場合、「3」+「4」=「7」と評価されます。グリーソンスコアの解釈ではスコアが「6」か、それ以下は性質のおとなしいがん、「7」は前立腺がんの中でも最も多いパターンで中くらいの悪性度、「8」~「10」は悪性度の高いがんと理解されます。この分類は治療法を考えるうえでとても大切です。

CT、MRI、骨シンチグラム
CTは、Ⅹ線を使って体の内部(横断面)を描き出し、治療前に転移や周囲の臓器への広がりを調べます。MRIは磁気を使用し、がんが前立腺のどこにあるのか、前立腺の外に出ていないかなどを調べます。また骨への転移がないかどうかは、アイソトープを用いた骨シンチグラムという方法で調べます。CTやMRIで造影剤を使用する場合、アレルギーが起こることがありますので、以前に造影剤のアレルギーの経験のある人は医師に申し出る必要があります。

前立腺がんの病期(ステージ)

病期とは、がんの進行の程度を示す言葉で、英語をそのまま用いてステージともいいます。説明などでは、「ステージ」という言葉が使われることが多いです。病期には、ローマ数字が使われます。前立腺がんでは、次の3点に基づいて、その病期を判定します。

(1)がんが前立腺の中にとどまっているか、周辺の組織・臓器にまで及んでいるか(T:原発腫瘍primary Tumorの頭文字)

(2)前立腺の近くあり、前立腺からのリンパ液が流れているリンパ節(所属リンパ節)やその他のリンパ節へ転移しているか(N:所属リンパ節regional lymph Nodesの頭文字)

(3)離れた臓器への転移(遠隔転移)はないか(M:遠隔転移 distant Metastasisの頭文字)

T、N、Mはさらにいくつかにわけられます。これをTNM分類と呼びます。参考のために「前立腺癌取扱い規約(第3版)」に掲載されているTMN分類を示します。

~前立腺がんの病期分類~
T1
直腸診でも画像検査でもがんは明らかにならず、前立腺肥大症や膀胱がんで手術を受けて偶然に発見された場合
T1a
前立腺肥大症などの手術で切り取った組織の5%以下にがんが発見される
T1b
前立腺肥大症などの手術で切り取った組織の5%を超えた部分にがんが発見される
T1c
針生検によってがんが確認される
T2
前立腺の中にとどまっているがん
T2a
左右どちらかだけにがんがある
T2b
左右の両方にがんがある
T3
前立腺をおおう膜(被膜)を越えてがんが広がっている
T3a
被膜の外にがんが広がっている(片方または左右両方)
T3b
精のうにまでがんが及んでいる
T4
前立腺に隣接する精のう以外の組織(膀胱の一部、直腸など)にがんが及んでいる
N0
所属リンパ節への転移はない
N1
所属リンパ節への転移がある
M0
遠隔転移はない
M1
遠隔転移がある

例えば、がんが精のうまで及んでいて、所属リンパ節に転移があるけれども、他の臓器に転移がない場合は、T3bN1M0と表記することになります。
限局がん がんが前立腺内にとどまっている場合(T1~T2でN0、M0)
局所浸潤がん がんが前立腺の被膜を破って進展している場合(T3、N0、M0)

前立腺がんの生存率・予後

前立腺がんの生存率は治療を受けた場合、Ⅰ期~Ⅲ期においての5年生存率は100%ですが、Ⅳ期では64.1%といわれています。 前立腺がんの治療をすると性機能障害は避けて通れない副作用です。
前立腺がんの罹患者が多いアメリカ人は、日本人に比べてインポテンツになることを非常に嫌っていることから、ホルモン療法などは避けられる傾向にあります。
そのため、積極的にホルモン療法を受ける日本人は生存率が高いものと考えられています。

前立腺がんの転移の中でも特に多く見られるのが骨転移です。具体的な部位は、背骨や肋骨、骨盤であり、骨転移全体の約8割以上を占めます。

前立腺がんの治療法

手術(外科療法)

<特徴>

がん病巣を手術で除去する療法で、原発巣だけでなく、他の部位に転移した転移巣も取り除きます。がんそのものを外科手術で除去する局所療法です。がんの治療法として最も基本的な治療法です。

手術療法は病期や症状、本人の意思を基に決定されることが多くなりますが、期待余命が10年以上、PSA<10 ng/ml,Gleason スコア 7 以下かつT1c-T2b までを種々適応としています。
そのため、余命と体力を考慮して75歳以下を手術対象とすることが多いようです。
前立腺がんにおける手術は以下のようになります。

・骨盤リンパ節郭清術

骨盤内のリンパ節を摘出し、組織内にがんがあるのかを調べます。病理検査の目的で用いられるようです。

・根治的前立腺摘出術

前立腺とその周囲の組織、隣接するリンパ節、精嚢を取り除く手術のことを言います。根治的前立腺摘除術には種類が2つあります。

1つ目は恥骨後前立腺摘除術といい、腹壁を切開して前立腺を取り除きます。周囲のリンパ節摘除が同時に行われることもあります。2つ目は経会陰式前立腺摘除術といい、陰嚢と肛門の間にある会陰を切開して前立腺を取り除く手術となります。腹部を切開してリンパ節摘除も行われます。
現在では手術ロボットを使用した前立腺全摘出手術も行われています。また、腹腔鏡下にて手術を行うことも可能です。

・経尿道的前立腺切除術(TURP)

膀胱鏡という細いライトの付きの切除用具がついた管を尿道から挿入して前立腺の組織を取り除く手術のことを言います。他の治療法に進む前に腫瘍による症状を和らげる目的で行われることもあります。また、病気あるいは高齢などで手術が適応外である方、さまざまな事情によって根治的前立腺摘除術を受けられない男性に行われることがあります。

・自律神経温存術

勃起を抑制する神経を温存して手術を行う方法です。しかし、腫瘍がある場合、近くに腫瘍がある場合は適応外となります。
手術後は尿失禁、便失禁、性機能障害などが見られることがあります。尿失禁に関しては治療によって3~6か月で90%以上が改善します。
性機能に関しては、自律神経温存術を行わない限り術後射精は不可能となり、勃起障害も見られます。

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抗がん剤(化学療法)

<特徴>

化学物質(抗がん剤)を利用してがん細胞の増殖を抑え、がん細胞を破壊する治療法です。全身のがん細胞を攻撃・破壊し、体のどこにがん細胞があっても攻撃することができる全身療法です。

内分泌療法の効果が見られなかった前立腺がんのみが化学療法の対象となり、現在はドセタキセル、カバジタキセルという、2つの抗がん剤が保険適応となっています。

しかし、前立腺癌においては抗がん剤治療よりもホルモン療法(内分泌療法)が推奨されています。ホルモン療法とはホルモンを取り除き、作用を阻止し、がん細胞の増殖を停止させるがん治療で、男性ホルモンが影響する前立腺がんに効果のある治療とされています。ホルモン療法の中には、外科的去勢(精巣摘除術)と薬物療法があります。薬物用法には注射と飲み薬があり、これを1ヵ月、3ヵ月、6ヵ月に1回注射をすることにより男性ホルモンの分泌を抑制します。

お薬の内容は以下のようになります。

・黄体形成ホルモン放出ホルモンアゴニスト:

精巣でテストステロンの分泌を抑制するものでロイプロリド、ゴセレリン、ブセレリンがあります。

・抗男性ホルモン:

男性の性特徴を増進するアンドロゲンの作用を阻害するものでエンザルタミド、フルタミドおよびニルタミドがあります。

・ケトコナゾール・アミノグルテチミド:

副腎における男性ホルモンの分泌を抑制します。

・エストロゲン:

女性の性特徴を増進するホルモンで精巣のテストステロンの分泌を抑制します。しかし、現在は副作用が重篤であるという観点からほとんど使用されません。

この治療は効果の持続が2~3年と短く、5年以内には前立腺がんがホルモンご関係なく勝手に成長をしてしまうため、長期の治療には向いていないものとされています。

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放射線療法

<特徴>

腫瘍の成長を遅らせるために、あるいは縮小させるために放射線を使用する治療法です。がんに侵された臓器の機能と形態の温存が出来ますまた、がんの局所療法であるため、全身的な影響が少なく、高齢者にも適応できる患者にやさしいがん治療法です。

放射線療法には2種類あります。
1つは体外照射と言い転移のないがん、早期がん、局所進行がん(T1N0M0~T4N0M0)が適応となります。副作用には頻尿、排尿時痛、血尿などの尿路の症状や頻便、排便時痛、直腸出血、性機能障害などが起こることがあります。通常は通院で治療していくことが可能で多くの病院で行うことができる治療法です。

もう1つは組織内照射(密封小線源療法)といい前立腺の中に放射線源を密封した針やワイヤー、カテーテルを直接留置する方法です。アメリカでは広く施行されていますが、日本での認可は 2003年3月でした。低リスクでは単独での治療、中・高リスクでは外照射と併用されることが多くなります。

治療は半日で終了しますが入院が必要となり、半年ほどで効力は切れてしまいます。

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免疫細胞療法

<特徴>

身体の免疫を担う本人の細胞を体外で大量に数を増やし、機能を増強あるいは付加した上で体内に戻して行われる治療法です。上記の三大治療法に対して、近年注目されてきている、副作用がほとんど確認されていない先進的ながん治療法で、目に見えないがんや転移防止に有効な全身療法です。
がんに対する抗がん剤などの積極的な治療は行わず、症状などを和らげる治療に徹するベスト・サポーティブ・ケア(BSC)の選択肢の一つです。
免疫療法は副作用が少ないため、症状の緩和やQOLを高めることにつながります。

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陽子線治療

<特徴>

通常のX線の放射線治療ではがん局部の周囲の正常な細胞も傷つけてしまいますが、陽子線治療はがん局部だけを照射して周囲の正常な 細胞が傷つくことをより抑えることができます。また、痛みもほとんどなく、1日15~30分程度のため、身体への負担が少ない治療です。1日1回、週 3~5回行い、合計4~40回程度繰り返します。

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重粒子線治療

<特徴>

陽子線治療と比べて、さらにがん局部を集中的に治療が可能となります。がん細胞の殺傷効果は陽子線治療の2~3倍大きくなります。 進行したがんは低酸素領域がありますが、このようながんでも治療が可能です。また、X線では治療が難しい深部にあるがんの治療も可能です。治療は1日1 回、週3~5回行い、合計1~40回程度繰り返します。平均では3週間程度の治療になります。1回当たり、20~30分程度の治療時間になります。

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前立腺がんの再発・転移

骨に転移すると、痛みや麻痺、骨折が起こりやすくなるため、その症状を抑えるための治療が行われます。また、前立腺がんで骨転移が疑われる場合には「骨シンチグラフィ」という検査を行い、全身の骨の状態をチェックする必要があります。

骨転移の次に多く、前立腺がん転移の約4割を占めるのがリンパ節転移だといわれています。特に骨盤の中の前立腺の周りに多く見られることが特徴です。

浸潤あるいは転移が見られず、骨盤の中でがんがとどまり、前立腺に再発している場合、再発の状態は大きく2つに分けられます。

1つ目は生化学的再発、あるいはPSA再発ともいわれ、治療を行い一度PSAという腫瘍マーカーが低下したものの、再び値が上がってくるという状態です。

2つ目は臨床的再発と言い、治療後に明らかに治療後の再発や転移が見られる、もしくは病巣の増大や悪化、新たな病巣が見られるという状態です。

一般的に多くみられるのは、PSA再発を認めてから臨床的再発が見られる、というケースです。
再発した場合の治療は、最初に手術療法を行ったか、それとも放射線療法を行ったかによって、変わってきます。

参考文献

アステラス製薬 なるほど病気ガイド 前立腺がん
https://www.astellas.com/jp/health/healthcare/prostatecancer/preliminary01.html
日本癌治療学会 がん診療ガイドライン 前立腺がん
http://www.jsco-cpg.jp/guideline/26.html#I-cq06
国立がん研究センター がん情報サービス 前立腺がん治療
https://ganjoho.jp/public/cancer/prostate/treatment.html
国立がん研究センター がん情報サービス 前立腺がん基礎知識
https://ganjoho.jp/public/cancer/prostate/index.html
国立がん研究センター がん情報サービス 前立腺がん治療
https://ganjoho.jp/public/cancer/prostate/diagnosis.html
全がん協加盟施設の生存率共同調査 全がん協生存率
https://kapweb.chiba-cancer-registry.org/full
がん研有明病院 がんに関する情報 前立腺がん
http://www.jfcr.or.jp/hospital/cancer/type/prostate.html
独立行政法人 国立病院機構 大阪医療センター 前立腺がん(泌尿器科)
http://www.onh.go.jp/seisaku/cancer/kakusyu/zenritu.html

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